Nom
Prénom
Adresse mail
Votre date de naissance
Téléphone
Votre poids actuel
Votre Taille
Votre poids maxi
Votre poids de forme
Votre poids souhaité
Histoire de la prise de poids actuelle
Le Régime(s) déja suivi(s)
Vivez vous seul(e), en couple ou chez vos parents ?
Quelle est votre profession ?
Mode de transport, pour aller au travail (ou à l'école)
Quel est votre temps de transport ?
A quelle heure vous levez-vous ?
Avez-vous un bon sommeil ? OUI NON
Si non, avez vous du mal à vous endormir, ou vous réveillez vous dans la nuit ? OUI NON
Prenez-vous un petit déjeuner ? OUI NON
Avez-vous faim le matin au réveil ?OUI NON
Composition de votre petit déjeuner
Aimez vous manger sucré le matin ?OUI NON
Aimez vous manger salé le matin ?OUI NON
A quelle heure prenez vous votre petit déjeuner ?
Avez-vous faim dans la matinée ? OUI NON
Si oui, que mangez-vous ou buvez-vous ?
Ou se passe-t-il ?
Que prenez-vous en entrée ?
Que prenez-vous en plat ?
Prenez-vous du fromage ? OUI NON
Que prenez-vous en dessert ?
Prenez-vous du pain ? OUI NON
Prenez-vous du vin ? OUI NON
Si oui quelle quantité ?
Prenez-vous un gouter ? OUI NON
Si oui, que prenez-vous ?
A quelle heure rentrez-vous chez vous ?
Quelles sont vos occupations avant le dîner ?
Grignotez-vous avant le dîner ? OUI NON
Qui prépare le repas ?
Qui fait les courses ?
A quelle heure, se passe-t-il ?
Est-ce que vous grignotez quelque chose dans la soirée ? OUI NON
Avez-vous un gros apétit ? OUI NON
Combien de diners à l'extérieur, faites-vous par semaine ?
Quels sont les changements qui ont lieu par rapport aux repas que vous me décrivez plus haut ?
A quelle heure vous couchez-vous ?
Pratiquez-vous une activité sportive ? OUI NON
Si oui laquelle et en quelle quantité ?
Que buvez-vous dans la journée, et en quelle quantité ?
Est-ce que vous fumez ? OUI NON
Si oui combien de cigarettes par jour ?
Si vous buvez de l'alcool : quoi, et en quelle quantité ?
Aimez vous les sucreries ? OUI NON
Aimez-vous le chocolat ? OUI NON
Aimez-vous le fromage ? OUI NON
Aimez-vous la charcuterie ? OUI NON
Est-ce que vous mangez vite ? OUI NON
Prenez vous un traitement médical ? OUI NON
Si vous avez un moyen de contraception merci de précisez.
Si vous disposez d'une analyse de sang récente, merci de me la faire parvenir en pièce jointe .
Avez-vous des maladies particulières ? OUI NON
Si oui lesquelles ?
Qu'attendez-vous de moi ?
Quelle est votre motivation à démarrer une prise en charge diététique ?
Comment m'avez-vous connue ?